अनुसूची – १
(नियम ३ सँग सम्बन्धित)
परिषद्सँग सम्बन्धन प्राप्त गर्न दिइने निवेदन
उच्च माध्यमिक शिक्षा परिषद्
……………………………….।
यस माध्यमिक विद्यालय/संस्थामा ……………………….सालको शैक्षिक सत्रदेखि उच्च माध्यमिक तह (१०ं२) को कक्षा संचालन गर्ने भएकोले देहायका विवरणहरु खुलाई यो निवेदन गरेका छौं । उक्त माध्यमिक विद्यालय÷संस्थालाई उच्च माध्यमिक शिक्षा दिने विद्यालयको रुपमा सम्बन्धन पाउन अनुरोध गर्दछौं ।
१. माध्यमिक विद्यालय/संस्थाको विवरणः
(क) नामः–
(ख) ठेगानाः–
(१) जिल्लाः– (२) न.पा.।गा.वि.सः– वार्ड नंः–
(ग) माध्यमिक विद्यालय भए स्थापना भएको वर्षः–
(घ) निवेदन दिने संस्था भए संस्था दर्ता भएको वर्षः–
(ङ) माध्यमिक विद्यालय भए,
(१) अध्ययन शुरु वर्षको वर्षः–
(२) नेपाल सरकारबाट अनुदान प्राप्त भए पूर्ण वा आशिंकः–
(३) निजीः–
२. माध्यमिक विद्यालय/संस्थाको भौतिक विवरणः–
(क) भवनः
(१) पक्की/कच्ची (२) तलाः (३) कोठाः
(४) स्वामित्व भएको/भाडामा (५) भवन रहेको जग्गाको क्षेत्रफल
(ख) के कति फर्निचर छन् (किसिम र संख्या खुलाउने) ।
(ग) पुस्तकालय भवन छ छैन ।
(घ) वाचनालयको छुट्टै व्यवस्था छ छैन ।
(ङ) शौचालयको व्यवस्था छ छैन ।
३. निवेदनसाथ संलग्न गर्नु पर्ने कागजातहरुः
(क) व्यवस्थापन समितिको निर्णयको प्रतिलिपि ।
(ख) विद्यालय, व्यक्ति वा संस्थाको नाममा रहेको घर जग्गाको जग्गा धनी दर्ता प्रमाणपूर्जाको प्रतिलिपि ।
(ग) घर बहालमा लिएको भए भाडा सम्बन्धमा भएको कबुलियतको प्रतिलिपि ।
(घ) बैंकको मौज्दात रकमको प्रमाणको प्रतिलिपि ।
(ङ) सम्बन्धन लिनको लागि बैंकमा रकम जम्मा गरेको प्रमाणको प्रतिलिपि ।
(च) उच्च माध्यमिक विद्यालयमा नयाँ नियुक्ति हुने शिक्षकहरुले तीन वर्षसम्म अध्यापन गर्न गरेको कबुलियतनामा र त्यस्ता शिक्षकको शैक्षिक प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि ।
(छ) अन्य श्रोतबाट आर्थिक श्रोत जुटाउने भए सो जुटाउने आधारहरु ।
निवेदक
सहीः
नामः
पदः
मितिः